Reste à charge, quote-part personnelle, franchise, participation forfaitaire : pas toujours facile de s’y retrouver. Savez-vous faire la différence ? Aujourd’hui, nous vous disons tout sur le ticket modérateur.
Le ticket modérateur, qu'est-ce que c'est ?
Quand vous allez chez le médecin, lors d’un séjour hospitalier, ou encore si vous achetez des médicaments, l’Assurance maladie ne rembourse pas tous vos frais : c’est ce qu’on appelle le reste à charge.
Celui-ci se décompose en ticket modérateur et participation forfaitaire, auxquels s’additionnent une franchise pour les médicaments et éventuellement un dépassement d’honoraires si votre praticien est en secteur II – c’est-à-dire qu’il pratique des honoraires libres, contrairement au secteur I, dont les tarifs sont fixés conventionnellement. A l’hôpital se rajoute le forfait hospitalier, qui représente votre participation financière pour les frais d’hébergement.
Comment est-il calculé ?
Le montant du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail, etc.)
- Le respect (ou non) du parcours de soins coordonnés
- Le type d’acte médical ou de traitement
Les soins liés à une maladie professionnelle sont exonérés du ticket modérateur. Dans le cas le plus courant (consultation chez un médecin généraliste de secteur I), le ticket modérateur est de 30 %.
Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans l’avoir consulté avant, le ticket modérateur passe de 30 % à 70 %.
Le ticket modérateur est de 70 % pour les médicaments au SMR modéré (vinette bleue). Le ticket modérateur est de 65 % pour les médicaments au SMR majeur ou important (vinette verte).
Voici ce que cela donne pour un antibiotique à 7€95 (exemple donné sur le site www.ameli.fr) :
- L’Assurance-maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17€
- Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78€
- Vous devez payer 0,50€ au titre de la franchise médicale
- Votre reste à charge total est donc de 2,78€ + 0,50€, soit 3,28€.
Les cas d'exonération
Afin d’éviter que des malades ne renoncent à se faire soigner à cause du montants des soins, un certain nombre d’exonérations du ticket modérateur ont été prévues. Dans ce cas, l’Assurance maladie prend en charge les frais à 100% (liste non exhaustive) :
- Maternité : à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement, ainsi que les frais d’hospitalisation des nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
- Accident du travail ou maladie professionnelle : tous les soins
- Affection longue durée (ALD) : tous les soins. La liste se trouve ici
- Analyses : dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C
- Interruption volontaire de grossesse (IVG)
- Contraceptifs pour les mineures entre 15 et 18 ans
- Examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans
Et ma mutuelle GSMC dans tout ça ?
Bonne nouvelle : votre Mutuelle GSMC couvre systématiquement le ticket modérateur dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnés. Et selon les options et la nature de votre contrat, tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens exerçant en secteur II (honoraires libres) peuvent être pris en charge.
Pensez-aussi à consulter si possible un praticien affilié au à notre partenaire Carte Blanche, dont vous pourrez retrouver la liste dans votre espace personnel en cliquant sur l’onglet « Carte Blanche ». Ceux-ci pratiquant le tiers payant, vous n’aurez rien à avancer !
Une question, une précision ? N’hésitez-pas à nous contacter !
- Par téléphone au 03 20 47 62 00 – du lundi au vendredi entre 8h30 à 17h30
- Par courriel : contact@mutuelle-gsmc.fr
- Ou encore en nous écrivant à : Mutuelle GSMC – Héron parc – 40 rue de la vague – CS 20455 -59658 Villeneuve d’Ascq.
