Qu'est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est une facilité de paiement essentielle dans le système de santé français. Elle est destinée à réduire les barrières financières à l’accès aux soins en supprimant l’avance des frais médicaux pour les patients. Cette mesure vise à assurer que tous, particulièrement ceux en situation de précarité, puissent recevoir des soins médicaux en temps opportun sans se soucier immédiatement des coûts.
Tiers payant : comment ça fonctionne ?
Le tiers payant est un dispositif qui permet aux patients d’éviter d’avancer les frais médicaux lorsqu’ils se rendent chez un professionnel de santé sur simple présentation d’une carte Vitale ou d’une attestation d’affiliation à la caisse d’assurance maladie. L’Assurance Maladie se charge alors de régler directement la consultation ou l’acte médical au professionnel concerné (hors dépassement d’honoraires).
Quels sont les frais pris en charge avec le tiers payant ?
On distingue en pratique deux types de tiers payant.
Le tiers payant total
Dans le cas du tiers payant total, le patient n’a aucun frais médical à avancer. Cela inclut les frais remboursés par l’Assurance maladie mais exclut la participation forfaitaire et les franchises médicales, qui restent à la charge du patient. Ces frais concernent des sommes fixes dues pour certains services médicaux (par exemple, 1 euro pour chaque consultation ou acte médical, et pour chaque boîte de médicament). Des exemptions sont prévues, notamment pour les mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou les cas de soins liés à une affection de longue durée (ALD).
Le tiers payant partiel
Le tiers payant partiel, en revanche, signifie que le patient doit payer le ticket modérateur, soit la partie des frais que l’Assurance maladie ne couvre pas. Ce reste à charge peut être couvert par une assurance complémentaire santé si le patient en possède une. En pratique, cela signifie que le patient avance les frais non remboursés lors de la consultation, et ces montants lui sont ensuite remboursés par sa mutuelle ou son assurance santé.
Comment fonctionne le tiers payant en cas de dépassement d’honoraires ?
Dans le cas où un médecin applique des dépassements d’honoraires, la Sécurité sociale continue de rembourser sa part sur la base du tarif conventionné. Par exemple, si le tarif de base d’une consultation est de 26,50 euros, la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 18,55 euros. Le dépassement d’honoraires est alors à la charge du patient, sauf si ce dernier possède une assurance complémentaire santé ou mutuelle qui couvre ces dépassements.
Les mutuelles peuvent rembourser tout ou partie du dépassement, selon les termes du contrat souscrit par le patient. Il est donc essentiel pour les assurés de bien comprendre les conditions de leur couverture et de choisir une mutuelle adaptée à leurs besoins médicaux, surtout s’ils consultent régulièrement des professionnels de santé qui pratiquent le dépassement d’honoraires.
Il est aussi important que les tarifs pratiqués soient clairement affichés dans les salles d’attente des cabinets de consultation ou en ligne pour une totale transparence. Les patients doivent ainsi être informés en amont et pouvoir consentir en toute connaissance de cause aux tarifs qui leur seront facturés.
Qui bénéficie systématiquement du tiers payant ?
Certains profils bénéficient systématiquement de la dispense d’avance de frais médicaux, à savoir :
- les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou CSS (qui remplace le dispositif de la couverture maladie universelle ou CMU) ;
- les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;
- les personnes atteintes d’une Affection Longue Durée (couramment appelée ALD) ;
- les personnes de moins de 15 ans consultant un professionnel de santé au sujet de leur contraception ;
- les personnes prenant part à une campagne de dépistage organisé ;
- les femmes enceintes, dont les examens médicaux obligatoires sont pris en charge à 100 % du début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
Les salariés peuvent aussi bénéficier de la dispense d’avance de frais médicaux. C’est le cas lorsqu’ils sont victimes d’accident du travail ou lorsqu’ils souffrent d’une maladie professionnelle, par exemple.
Dernier type de profil éligible : les personnes hospitalisées dans un établissement ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie.
Comment bénéficier du tiers payant lors d'une visite médicale ?
Dans la plupart des cas, il faudra simplement présenter sa carte Vitale à jour, éventuellement accompagnée d’une attestation de droits pour bénéficier de la dispense d’avance de frais. Les professionnels peuvent aussi demander la présentation d’une carte de mutuelle ou d’une carte de tiers payant .
Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’AME, il faudra obligatoirement présenter son attestation CSS ou AME en plus de la carte Vitale à jour.
Quels professionnels peuvent proposer le tiers payant ?
Plusieurs types de professionnels de santé peuvent donc faire bénéficier du tiers payant à leurs patients, notamment pour les soins courants. Les médecins traitants, les sages-femmes, les infirmiers ou encore les chirurgiens-dentistes font par exemple partie des professionnels susceptibles de proposer la dispense d’avance de frais.
Grâce à des conventions signées avec l’Assurance Maladie, on peut aussi appliquer le tiers payant par :
- les pharmaciens délivrant des médicaments remboursés par l’Assurance Maladie ;
- les cabinets de radiologie ;
- les cabinets d’analyses médicales ;
- le médecin traitant, dans les cas où les patients sont en difficulté financière avérée.
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