Quelle différence entre médecin de secteur 1 ou de secteur 2 ?
Pour bien comprendre, il convient de définir d’abord les soins courants. Ces soins englobent l’ensemble des problèmes de santé qui vous obligent à vous rendre chez un professionnel de santé. En effet, comme leur nom l’indique, il s’agit des soins les plus fréquents, chaque jour, en France. C’est le cas, par exemple, des rhumes, des allergies, des détartrages, des problèmes de vue ou encore des blessures légères. Et la liste est encore longue.
Si vous êtes concerné, vous serez amené à vous rendre chez un médecin généraliste, un pharmacien ou des spécialistes, comme un kinésithérapeute ou un dentiste. Les soins courants excluent cependant les hospitalisations ou les hébergements dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Parmi les professionnels pratiquant des soins courants, on peut citer, de manière non-exhaustive :
- les médecins généralistes ;
- les médecins spécialistes : dentistes, ophtalmologues, gynécologues, dermatologues, pédiatres, etc. ;
- les auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, etc. ;
Ces professionnels de santé sont conventionnés secteur 1 ou 2, ce qui peut faire varier les tarifs des soins courants pratiqués. Les coûts des soins courants dépendent en grande partie de ce facteur. Contrairement à un médecin de secteur 1, un médecin de secteur 2 pratique des dépassements d’honoraires. Le coût de ces dépassements varie selon le professionnel de santé, et si celui-ci est signataire – ou non – du Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM) mis en place par l’Assurance Maladie.
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Quels coûts et remboursements pour les soins courants dans le secteur 1 ?
Les médecins de secteur 1 respectent la grille tarifaire fixée par l’Assurance Maladie et ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Le remboursement des soins courants est pris en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Quels tarifs pratique un médecin conventionné secteur 1 ?
Pour les soins courants, tous les médecins conventionnés appliquent les tarifs fixés par l’Assurance Maladie. En effet, en tant qu’adhérents à la convention médicale, ils s’engagent notamment à respecter cette grille tarifaire. Les tarifs des médecins de secteur 1 se limitent à cette grille, car ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Ils ne peuvent donc pas adhérer au DPTAM, qui limite le coût de ces frais pour les médecins conventionnés secteur 2 signataires.
Prenons le cas des soins courants les plus fréquents : les consultations chez un médecin traitant. Pour un généraliste conventionné secteur 1, la consultation coûte 26,50 €. Chez un spécialiste, comme un ophtalmologue ou un dentiste conventionné secteur 1, par exemple, une simple consultation coûte environ 30 €. Néanmoins, si aucun dépassement d’honoraire n’est facturé, une majoration peut s’appliquer, en cas de consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet ou de visite au domicile du patient, par exemple.
Quelle prise en charge des soins courants dans le secteur 1 ?
Le remboursement des soins courants est partiellement assuré par la Sécurité sociale. Mais pour une prise en charge optimale de vos dépenses et des frais liés aux soins, il est essentiel de souscrire à une mutuelle santé. En effet, l’Assurance Maladie rembourse 70 % d’une consultation chez un médecin ou un spécialiste conventionné secteur 1.
Les 30 % restants et les éventuels dépassements d’honoraires sont, eux, à votre charge. Mais votre mutuelle peut vous accompagner et couvrir la quasi-totalité des frais de consultation de votre praticien. Selon le niveau de garantie souscrit, la Mutuelle GSMC peut ainsi prendre en charge tout ou une partie de vos frais de santé liés aux soins courants. Cependant, assurez-vous d’avoir votre médecin traitant de renseigner afin d’être remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie.
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Quels tarifs et quelle prise en charge pour les soins courants dans le secteur 2 ?
Comme les médecins de secteur 1, les médecins conventionnés secteur 2 appliquent la grille tarifaire fixée par l’Assurance Maladie, mais pratiquent des dépassements d’honoraires. La Sécurité sociale et votre mutuelle peuvent, de la même façon, prendre en charge les soins courants pratiqués par ces médecins.
Quels tarifs sont appliqués par un médecin conventionné secteur 2 ?
En tant qu’adhérents à la convention médicale, les médecins conventionnés secteur 2 appliquent les tarifs fixés par l’Assurance Maladie. Contrairement aux médecins de secteur 1, ils pratiquent des dépassements d’honoraires. Toutefois, leurs tarifs varient en fonction de leur adhésion ou non au DPTAM.
Anciennement appelé contrat d’accès aux soins (CAS), le DPTAM est signé entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés de secteur 2. Un médecin de secteur 2 signataire du DPAM pratique donc des dépassements d’honoraires, mais s’engage à appliquer des tarifs modérés.
Pour des soins courants, un médecin généraliste conventionné secteur 2 et signataire du DPTAM peut fixer un tarif jusqu’à 50 € maximum, en moyenne. Chez un dentiste conventionné secteur 2 signataire du DPTAM, par exemple, les soins courants peuvent être facturés entre 30 et 50 €. Enfin, un généraliste ou spécialiste conventionné secteur 2, mais non-adhérent du DPTAM, peut décider librement du montant de ses honoraires et pratiquer des tarifs plus ou moins élevés.
Comment sont remboursés les soins courants dans le secteur 2 ?
Comme pour les médecins de secteur 1, l’Assurance Maladie rembourse 70 % d’une consultation chez un médecin ou un spécialiste conventionné secteur 2. Vous êtes donc remboursé de la même façon. D’où l’importance de souscrire une mutuelle, pour obtenir un remboursement sur les 30 % de reste à charge.
Les offres de la Mutuelle GSMC incluent des taux de remboursements adaptés à vos dépenses de santé les plus courantes. À noter que les dépassements d’honoraires, souvent élevés, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon les garanties souscrites, la Mutuelle GSMC peut également vous faire bénéficier de remboursements importants sur ces frais de dépassements d’honoraires.
Quelle prise en charge de la mutuelle pour les soins courants DPTAM dans le secteur 2 ?
Si vous devez consulter un médecin de secteur 2 signataire du DPTAM, la Mutuelle GSMC vous accompagne et peut prendre en charge, en fonction du niveau de garantie souscrit :
- les soins pratiqués par un médecin généraliste DPTAM : jusqu’à 400 % de la base de remboursement (BR) de l’Assurance Maladie ;
- les soins pratiqués par un médecin spécialiste DPTAM : jusqu’à 400 % de la BR ;
- les actes techniques dispensés par un praticien DPTAM : jusqu’à 400 % de la BR ;
- les radiologies et échographies : jusqu’à 400 % de la BR pour les professionnels de santé DPTAM ;
- les soins pratiqués par des auxiliaires médicaux DPTAM : jusqu’à 400 % de la BR ;
- les analyses et les travaux de laboratoire pris en charge par l’Assurance Maladie : jusqu’à 400 % BR ;
- les analyses et les travaux de laboratoire non pris en charge par l’Assurance Maladie : jusqu’à 60 €. ;
Quelle prise en charge de la mutuelle pour des soins courants dans le secteur 2 hors DPTAM ?
Si votre médecin conventionné secteur 2 n’est pas signataire du DPTAM, la Mutuelle GSMC peut également prendre en charge, selon le niveau de garantie souscrit :
- les soins pratiqués par un médecin généraliste non DPTAM : jusqu’à 200 % de la base de remboursement (BR) de l’Assurance Maladie ;
- un médecin spécialiste non DPTAM : jusqu’à 200 % de la BR ;
- des actes techniques dispensés par un praticien non DPTAM : jusqu’à 200 % de la BR ;
- les radiologies et échographies : jusqu’à 200 % de la BR pour les professionnels de santé non DPTAM ;
- les soins pratiqués par des auxiliaires médicaux non DPTAM : jusqu’à 200 % de la BR ;
- les analyses et les travaux de laboratoire pris en charge par l’Assurance Maladie : jusqu’à 400 % BR ;
- les analyses et les travaux de laboratoire non pris en charge par l’Assurance Maladie : jusqu’à 60 €. ;
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Bon à savoir !
Dans le cas où les remboursements couverts par l’Assurance Maladie et votre mutuelle ne suffiraient pas à couvrir vos dépenses de santé, vous pouvez souscrire une surcomplémentaire santé. Un contrat de surcomplémentaire santé avec une garantie de 100 % vous permettra de compléter le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de son tarif de base. Une garantie de 200 % vous permettra d’être remboursé deux fois le tarif de la Sécurité sociale, une garantie de 300 % vous remboursera trois fois ce tarif.
Quels avantages et services supplémentaires offrent la Mutuelle GSMC ?
En plus de vous garantir un remboursement, que vous consultiez un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2, la Mutuelle GSMC vous fait profiter d’avantages et de services supplémentaires. Nos adhérents ont accès :
- à des services de téléconsultation et d’assistance à domicile pris en charge par la Mutuelle ;
- à une aide pour les soins post-opératoires et les tâches quotidiennes ;
- à des programmes de prévention et de bien-être grâce à nos partenaires ;
- à un bilan de santé annuel ;
