Quel coût pour les soins optiques ?
En matière de soins optiques, l’Assurance Maladie inclut aussi bien les soins de l’œil à proprement parler – fond d’œil, examen de la motricité oculaire, etc. – que les paires de lunettes et les lentilles.
Attention toutefois à certaines chirurgies de l’œil, qui peuvent être considérées comme des opérations de confort. Dans ce cas, aucun remboursement de la Sécurité sociale n’est accordé. Il est à noter que la Mutuelle GSMC propose une prise en charge de la chirurgie réfractive dans de nombreuses offres.
Les tarifs des soins optiques
Les professionnels de la vue peuvent pratiquer des tarifs libres ou conventionnés, c’est-à-dire qui rentrent dans le cadre défini par l’Assurance Maladie. De même que les équipements – verres et montures de lunettes – sont répartis en deux classes : ceux qui sont pris en charge par l’offre 100 % Santé Optique de l’Assurance Maladie, et ceux dont le prix est défini librement.
La Sécurité sociale se base sur des tarifs conventionnés pour calculer les remboursements, par exemple :
- 30 euros pour une simple consultation chez un médecin ophtalmologiste ;
- 47,37 euros pour un fond d’œil.
Les professionnels de la vue sont libres d’appliquer ces tarifs conventionnés ou de fixer leurs propres montants.
Les professionnels de santé à consulter
Trois professionnels peuvent traiter vos problèmes de vue : l’ophtalmologiste, l’opticien et l’orthoptiste.
L’ophtalmologiste
L’ophtalmologiste est le spécialiste par excellence des yeux et de la vue. Il prescrit généralement les lunettes et les lentilles, mais aussi des médicaments ou des séances de rééducation des yeux. Il est, en effet, chargé d’examiner votre vue via des examens poussés afin de détecter d’éventuels troubles ou maladies. Il peut également réaliser des opérations chirurgicales sur l’œil si nécessaire. Il faut savoir qu’il est possible de vous rendre directement chez votre ophtalmologiste pour un suivi régulier sans passer par votre médecin traitant.
L’opticien
Professionnel paramédical, l’opticien réalise et délivre les lunettes de vue et lentilles. Il peut aussi, dans certains cas, renouveler vos lunettes en effectuant en amont un contrôle de votre vue.
L’orthoptiste
Sur prescription médicale préalable, l’orthoptiste effectue des dépistages, des explorations de la vision, met en place des programmes de rééducation et de réadaptation de la vue. Il ne peut pas prescrire de lunettes ou de lentilles, mais il peut établir une ordonnance pour certains dispositifs médicaux, tels qu’une rondelle oculaire stérile ou un cache oculaire, par exemple.
Le devis optique obligatoire
Un devis doit obligatoirement être remis par l’opticien qui propose une monture et des verres à son client. Cette disposition est inscrite dans un arrêté du 29 août 2019. L’opticien doit proposer un équipement compris dans le panier 100 % Santé pris en charge par la Sécurité sociale, mais il peut aussi faire une autre offre mêlant une monture « conventionnée » à des verres dont les prix ont été fixés librement. L’identification des fabricants de la monture et des verres doivent figurer sur le devis.
Ce devis permet au client de comparer les offres chez différents opticiens, ainsi que de prévoir en amont le montant que vont lui rembourser l’Assurance Maladie et sa complémentaire santé, le cas échéant.
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Quels remboursements pour les lunettes et lentilles par l’Assurance Maladie ?
L’Assurance Maladie rembourse les lunettes et les lentilles sur prescription médicale uniquement.
Le remboursement des lunettes
Pour les lunettes, cinq troubles de la vision spécifiques sont pris en charge : astigmatisme, hypermétropie, myopie, presbytie et amblyopie.
Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens doivent proposer une gamme appelée « 100 % Santé » qui comprend des montures et des verres intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. À noter que les montures intégralement remboursées affichent un prix inférieur ou égal à 30 euros. Pour les équipements à tarifs libres, le remboursement de l’Assurance Maladie est fortement diminué. Dans ce cas, il faut donc s’appuyer sur sa complémentaire santé.
Le remboursement des lentilles
En ce qui concerne les lentilles de contact, seuls les troubles suivants sont pris en charge : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et kératocône.
L’Assurance Maladie rembourse à hauteur de 60 % les lentilles de contact, sur la base d’un forfait annuel de date à date précise par œil appareillé, fixé à 39,48 euros, et ce, quel que soit le modèle de lentilles.
Bon à savoir !
La Mutuelle GSMC prend en charge plusieurs types de lentilles cornéennes, y compris les modèles jetables.
Lunettes et lentilles de contact : les remboursements pris en charge par votre mutuelle
Souscrire une complémentaire santé permet de compléter la prise en charge de l’Assurance Maladie. À la GSMC, choisissez selon votre situation parmi l’offre travailleur non salarié, l’offre actifs et l’offre seniors, et profitez d’une couverture de vos frais optiques adaptée.
Zoom sur le 100% Santé
Depuis le 1er janvier 2020, la prise en charge des lunettes de vue par l’Assurance Maladie évolue. Désormais, les assurés ont le choix entre deux classes de remboursement :
- La classe A, dite panier 100 % santé qui, comme son nom l’indique, est pris en charge entièrement par l’Assurance Maladie ;
- La classe B présentant des équipements à prix de vente libre et une prise en charge partielle.
Les assurés pourront désormais prétendre à des lunettes de vue sans reste à charge parmi une sélection d’équipements optiques. Le panier 100 % santé regroupe des montures aux normes européennes et dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Les opticiens peuvent proposer 17 modèles de montures en 2 coloris pour les adultes et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris. Toutes les corrections sont concernées dans ce panier, ainsi que certains traitements spécifiques comme l’antireflet ou l’anti-rayure, entre autres.
Bon à savoir !
La Mutuelle GSMC propose des remboursements sur les deux types d’équipements, ceux du dispositif « 100 % Santé » et ceux dits à tarifs libres. De plus, grâce à l’offre PRYSME de son réseau Carte Blanche, il est possible de vous procurer des lunettes « made in France » ou d’origine française garanties sans reste à charge.
Bon à savoir !
La réforme 100 % santé concerne les personnes couvertes par une mutuelle santé responsable, comme la Mutuelle GSMC. Les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent aussi bénéficier de ce nouveau dispositif santé. Les lentilles de contact, en revanche, n’entrent pas dans cette offre.
Les démarches pour obtenir le remboursement des soins
Deux cas de figure peuvent se présenter :
- Votre mutuelle peut proposer le tiers-payant chez l’opticien en fonction de son réseau de soins. Dans ce cas, vous n’avez pas d’avance de frais à faire lors de la commande de votre paire de lunettes. Vous devez toutefois payer la différence si la mutuelle ne prend pas en charge la totalité des frais.
- Votre mutuelle ne pratique pas le tiers-payant. Dans cette situation, vous devez envoyer l’ordonnance et la facture (que vous aurez réglée) à l’Assurance Maladie. Ensuite, lorsque vous recevrez le décompte de remboursement, envoyez-le directement à votre mutuelle afin qu’elle puisse vous rembourser le complément.
Renouvellement d’un équipement optique : quelle prise en charge ?
Pour que le renouvellement de votre équipement d’optique soit pris en charge, ce dernier ne doit intervenir qu’après une période de deux ans (après la dernière prise en charge d’un équipement) pour les 16 ans et plus, ou d’un an pour les moins de 16 ans (voire 6 mois pour les moins de 6 ans, lorsque la monture n’est plus adaptée à la morphologie du visage de l’enfant).
Toutefois, des exceptions de renouvellement anticipé sont prévues :
- en cas de dégradation des performances de l’équipement ;
- lors d’un diagnostic particulier, tels un glaucome, une cataracte évolutive, une hypertension intraoculaire, etc. ;
- en cas de pathologie (non liée aux yeux) spécifique comme le diabète ou le sida ;
- lors d’un traitement médicamenteux sur le long terme, en parallèle.
Dans ces situations, le renouvellement est pris en charge à 100%, sans devoir justifier d’un délai, sauf en cas de dégradation de l’équipement, uniquement pour les 16 ans et plus (délai d’un an). Quoi qu’il en soit, une prescription médicale est nécessaire pour toute prise en charge de renouvellement.
À noter également, le bris ou la perte de vos lunettes ou de vos lentilles ne donne pas lieu à la prise en charge du nouvel équipement avant le délai classique.
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